home
verzekeringen
zakelijke verzekeringen
particuliere verzekeringen
mijnsportpolis
hypotheken
over ons
ons team
ons kantoor
werken bij ons
onze vacatures
nieuws
nieuws blog
BSBerichten
social media
contact
home
verzekeringen
zakelijke verzekeringen
particuliere verzekeringen
mijnsportpolis
hypotheken
over ons
ons team
ons kantoor
werken bij ons
onze vacatures
nieuws
nieuws blog
BSBerichten
social media
contact
Schade melden
MIJN BSB
UBO-Verklaring Digitaal
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
In deze verklaring bedoelen wij met ‘organisatie’ een rechtspersoon, eenmanszaak, trust of personenvennootschap of een met deze rechtsvormen vergelijkbare organisatie volgens buitenlands of Europees recht.
Ondergetekende(n)
Layout
Als uw organisatie een rechtspersoon is
Adresgegevens
Postcode / Woonplaats
Als uw organisatie een personenvennootschap of een eenmanszaak is
Handelend als maten/(beherende) vennoten van hun personenvennootschap of eenmanszaak, genaamd:
Adresgegevens
Postcode / Woonplaats
Hierboven hoeven alleen de gegevens te worden ingevuld die voor uw organisatie van toepassing zijn.
Rechtsvorm
*
Plaats van vestiging
*
Kamer van Koophandel nummer
*
Uw contactgegevens mailadres
*
Uw contactgegevens telefoonnummer
verklaart/verklaren het volgende
Kruis aan welke situatie van toepassing is op uw bedrijf.
A
Ik ben een particuliere klant. Ga naar ondertekening.
De organisatie is een overheidsinstelling of een financiële instelling die onder toezicht staat van een Nederlandse toezichthouder. Ga naar ondertekening.
In de volgende gevallen dient u onderstaand eerst de gegevens van de (pseudo) uiteindelijk belanghebbenden in te vullen, alvorens u het formulier digitaal gaat ondertekenen.
De organisatie is een VVE of andere Vereniging, Stichting of Kerkgenootschap.
De organisatie heeft geen uiteindelijk belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer.
De volgende natuurlijke personen zijn uiteindelijk belanghebbenden van de organisatie met een belang van 25% of meer.
Gegevens uiteindelijke belanghebbenden en/of bestuurders
Layout
Gegevens persoon 1
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 3
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 2
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 4
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
B.
Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat de verklaring onder A.: • juist is, en • de opgegeven identiteit van de eventuele Uiteindelijk Belanghebbenden juist is.
C.
Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij, indien enige wijziging optreedt ten aanzien van de uiteindelijk belanghebbende(n), die wijziging zo spoedig mogelijk aan BSB volmachten zal/zullen mededelen.
D.
Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij zich verplicht(en) om de uiteindelijk belanghebbenden te informeren dat: • u/zij gegevens van hen aan BSB Volmachten heeft/hebben doorgegeven, en • BSB Volmachten die gegevens in haar systemen opneemt, en • BSB Volmachten die gegevens gebruikt om de uiteindelijk belanghebbenden te identificeren, te verifiëren of op een andere wijze te (laten) toetsen.
Ondertekening
Als de organisatie een rechtspersoon is, moet deze verklaring ondertekend worden door minimaal één bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Waarbij geldt dat deze verklaring wordt afgegeven en ondertekend namens de rechtspersoon. Als de organisatie een personenvennootschap is, moet deze verklaring ondertekend worden door alle maten/(beherende) vennoten van de personenvennootschap. Waarbij geldt dat deze verklaring door hen wordt afgegeven en ondertekend, handelend als maat/(beherende) vennoot van de tussen hen bestaande personenvennootschap.
Naam en Functie
*
Voornaam
Achternaam
Datum en plaats
Voornaam
Achternaam
Naam en Functie
Voornaam
Achternaam
Datum en plaats
Voornaam
Achternaam
Naam en Functie
Voornaam
Achternaam
Datum en plaats
Voornaam
Achternaam
Naam en Functie
Voornaam
Achternaam
Datum en plaats
Voornaam
Achternaam
Naam en Functie
Voornaam
Achternaam
Datum en plaats
Voornaam
Achternaam
Digitaal ondertekenen
*
Door dit document digitaal in te vullen, te ondertekenen en op verzenden te klikken, verklaar ik dat alles naar waarheid is ingevuld.
Verzend
home
verzekeringen
zakelijke verzekeringen
particuliere verzekeringen
mijnsportpolis
hypotheken
over ons
ons team
ons kantoor
werken bij ons
onze vacatures
nieuws
nieuws blog
BSBerichten
social media
contact
schademelden
mijn BSB